Versicherungs­ombudsmann: Ich biete Verbrauchern außergerichtlichen Zugang zu ihrem Recht

Wie sieht ein typischer Arbeitsalltag des Ombudsmannes aus?

Professor Günther Hirsch: Mein Arbeitstag ist weitgehend gefüllt mit Aktenstudium, also Schreibtischarbeit. Zu den Mitarbeitern der Ombudsstelle zählen 20 Juristen und 15 Versicherungskaufleute – deren Arbeit muss beaufsichtigt und koordiniert werden. Wichtig ist, die Qualität und Kohärenz der Entscheidungen des Ombudsmannes sicherzustellen. Es gibt also viel Besprechungsbedarf.

Außerdem bekomme ich Anfragen, die ich selber beantworte, zum Beispiel von Journalisten, aber auch ab und zu von Beschwerdeführern, die etwa mit einer Entscheidung nicht zufrieden waren. Manchmal rufe ich auch bei Vorständen von Unternehmen an, wenn es im Hinblick auf strukturelle Probleme Besprechungsbedarf gibt.

Was sind solche „strukturellen Probleme“?

Professor Hirsch: Insbesondere wenn systematisch Fristen nicht eingehalten werden oder Stellungnahmen unzulänglich sind. Wir haben den Ehrgeiz, Beschwerden innerhalb von längstens drei Monaten zu erledigen. Neue gesetzliche Regelungen werden eine Bearbeitungsfrist von 90 Tagen sogar vorschreiben. Bei komplizierten Verträgen wie der Berufs­unfähigkeits­versicherung kann es schon passieren, dass die Bearbeitung nicht unerheblich länger dauert – etwa weil die Antwort des Unternehmens neue Fragen aufwirft.

Wenn dies systemisch wird, ist dies für ein vereinfachtes Beschwerdeverfahren nicht akzeptabel. In solchen Fällen versuche ich dann, unmittelbar mit dem Unternehmen einen Weg zu finden, die Probleme zu beheben. Das ist aber, wie gesagt, eine Ausnahme.

Bei der Berufs­unfähigkeits­versicherung stand im letzten Tätigkeitsbericht, dass die Ursachen aufgrund von psychischen Erkrankungen zugenommen haben. Wie wird das denn im Haus gelöst, wenn man dann diese komplizierten Nachweisverfahren hat? Gibt es auch Mediziner, die hier arbeiten?

Professor Hirsch: Nein, wir beurteilen ja nur, ob die Entscheidung des Versicherers rechtlich in Ordnung war oder nicht. Das heißt, wir schauen uns die Gründe an, die der Versicherer etwa für die Leistungsverweigerung genannt hat, und überprüfen diese. Medizinische Gutachten prüfen wir allenfalls auf ihre Plausibilität hin. Bei Berufs­unfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen geht der Streit insbesondere darum, ob die Krankheit bei Vertragsschluss schon angelegt war und der Versicherungsnehmer auf die Gesundheitsfragen des Versicherers nicht korrekt geantwortet hat. Das ist eine nicht seltene Konstellation.

Wenn der Leistungsfall ansteht, prüft der Versicherer, fragt insbesondere bei den Ärzten nach, ob die Gesundheitsangaben bei Vertragsschluss richtig waren. Wurden Arztbesuche verschwiegen oder vergessen, kann dies zur Leistungsverweigerung führen. Stellt sich etwa heraus, dass der Versicherte nicht angegeben hat, dass er wegen psychischer Probleme bei seinem Hausarzt war, dieser aber lediglich ein Stimmungstief festgestellt, also keine Psychose oder Depression diagnostiziert und therapiert hatte, sind wir schon mitten in der Problematik: Schon das Verschweigen eines Arztbesuchs wegen psychischer Probleme kann zur Anfechtung des Vertrages durch den Versicherer führen – ob dies dann berechtigt ist, habe ich zu prüfen.

Ich erhebe jedoch selbst keine Beweise, ziehe keine Zeugen oder Sachverständigen hinzu und höre die Parteien nicht an – das darf ich auch gar nicht, sondern ich entscheide nur nach Urkunden und Aktenlage. Das heißt: Für mich ist nur maßgeblich, was vorgelegt und vorgetragen wird, und wenn der Sachverhalt dann noch nicht ausreichend klar ist, komme ich an das Ende meiner Möglichkeiten, da ich keine eigene Beweisaufnahme durchführen kann. Dann versuche ich, die Streitigkeit zu schlichten. Gelingt keine gütliche Einigung, muss ich den Parteien sagen, dass ich über die Beschwerde nicht entscheiden kann, da der Sachverhalt streitig und in meinem Verfahren nicht weiter aufklärbar ist.

Würden Sie sich die Möglichkeit einer Beweisaufnahme wünschen?

Professor Hirsch: Nein. Einer der wichtigen Unterschiede zum gerichtlichen Verfahren ist, dass das Ombudsmannverfahren nach vereinfachten Regeln als beschleunigtes Verfahren verläuft. Die Schlichtungsstelle ist also keine Konkurrenz zu den Gerichten; sie ergänzt den Rechtsweg zu den Gerichten durch einen verbraucherspezifischen außergerichtlichen Zugang zum Recht.

Die Befugnisse und Handlungsmöglichkeiten des Ombudsmannes sind andere als die des Richters: Wenn zum Beispiel ein Versicherungsnehmer eine Klausel seines Vertrages nicht versteht, dann kann er beim Ombudsmann einfach nachfragen – eine Klage bei Gericht kann er aber deswegen nicht einlegen. Andererseits hat ein Gericht Möglichkeiten, die mir nicht zur Verfügung stehen: Ein kontradiktorisches Verfahren mit Beweisaufnahme und strikter Bindung an das Recht einschließlich der Entscheidung rechtsgrundsätzlicher Fragen – das kann der Versicherungs­ombudsmann nicht leisten.

Es gab vor Kurzem einen Bericht im Politmagazin „PlusMinus“, demzufolge Ärzte Diagnosen bei gesetzlich Versicherten stellen, die die Versicherten gar nicht kennen. Kam so etwas bei Ihnen auch schon vor? Dass Beschwerdeführer geäußert haben, dass sie von der Diagnose gar nichts gewusst hätten?

Professor Hirsch: Das kann schon vorkommen, dass Versicherte die genaue Diagnose nicht gekannt haben. Aber es wird ja nicht nur nach Krankheiten gefragt, sondern auch nach Beschwerden und Arztbesuchen. Wenn dem Versicherten eine bestimmte Diagnose nicht bekannt ist, kann man ihm nicht vorwerfen, dass er diese bei Vertragsschluss nicht mitteilt. Er muss eben das angeben, was er weiß.

Und der Versicherte ist dann in der Nachweispflicht?

Professor Hirsch: Grundsätzlich muss der Versicherer, der wegen Verletzung der Anzeigepflicht vom Vertrag zurücktreten will, beweisen, dass der Versicherte falsche Angaben gemacht, also zum Beispiel eine ihm bekannte Vorerkrankung verschwiegen hat. Aber es ist nicht so, dass sofort der Versicherungsschutz weg wäre, wenn der Versicherte bei Vertragsschluss vergessen hat, eine Kleinigkeit anzugeben.

Bei der Versicherungsvermittlung scheint es mitunter so zu laufen, dass der Versicherte zwar bestimmte Beschwerden angibt (zum Beispiel Rückenschmerzen) und der Vermittler dann etwa entgegnet, dass heutzutage jeder in Deutschland mal Rückenschmerzen habe und das nicht anzugeben sei, da der Versicherer ja den behandelnden Arzt fragen könne, wenn er mehr wissen wolle.

Geht es dann um eine Berufs­unfähigkeit aufgrund eines Rückleidens, wird es problematisch. Der Versicherer wird sich darauf berufen, dass er vom Vertrag zurücktreten beziehungsweise diesen anfechten kann, da der Versicherte sein Rückenleiden arglistig, jedenfalls aber vorwerfbar verschwiegen habe. Dem wird der Versicherte entgegnen, dass es lediglich leichte Rückenschmerzen waren, die nach Massagen wieder behoben waren, und dass der Versicherungsvermittler meinte, dies müsste nicht angegeben werden.

Ein Richter würde den Vermittler anhören und ihn fragen, ob er das wirklich gesagt hat. Das kann ich nicht – hier sind die Grenzen der außergerichtlichen Streitbeilegung erreicht. Aber es ist auch nicht so, dass jede unvollständige Angabe sofort zum Verlust des Versicherungsschutzes führt. Die Falschangabe muss auch kausal gewesen sein, das heißt gerade jener gesundheitliche Aspekt, den man nicht angegeben hat, muss zur Berufs­unfähigkeit geführt haben. Nicht jede unrichtige Angabe führt automatisch zum Verlust des Versicherungsschutzes. Es ist ja auch mitunter schwierig, sich an alle Arztbesuche zu erinnern, die in den letzten fünf Jahren stattgefunden haben.

Es gibt ja auch Beschwerden gegen Versicherungsvermittler. Welche Rolle spielt da das Beratungsprotokoll? Es gibt ja keine Durchführungsvorschriften oder Formvorgaben dafür, wie das Protokoll gestaltet sein soll.

Professor Hirsch: Die gesetzlich vorgeschriebenen Beratungs- und Protokoll­pflichten zeichnen sich dadurch aus, dass sie in einem hohen Maße unbestimmt formuliert und daher auslegungsbedürftig sind. Das Gesetz verwendet eine Fülle unbestimmter Rechtsbegriffe wie etwa „angemessen“, „soweit Anlass besteht“ oder „unter Berücksichtigung der Komplexität des angebotenen Versicherungsvertrages“. Solche Begriffe sind immer ein Schwachpunkt eines Gesetzes, weil die konkrete Anwendung der Vorschrift im Einzelfall von der Auslegung abhängt und letztlich den Gerichten überlassen wird.

Bei der Protokollierungspflicht gilt dasselbe. Die Rechtsprechung hat inzwischen viele dieser Beratungs- und Protokollierungs­pflichten konkretisiert, dies ist auch mein tägliches Geschäft. Es wäre gut, den Vermittlern Protokollformblätter an die Hand zu geben, die ihn dazu anleiten, dass bei korrektem Ausfüllen die Vorgaben des Gesetzes umgesetzt werden. Denn sonst lässt man ihn schon ein bisschen alleine.

Wie könnte man das für einen Vermittler handhabbar machen?

Professor Hirsch: Der Vermittler sollte sich vor Augen führen, was der gesetzliche Hintergrund seiner Beratungs- und Dokumentationspflicht ist. Die Beratung dient dazu, den Versicherungsinteressenten in die Lage zu versetzen, eigenverantwortlich die Entscheidung zu treffen, ob er dieses Produkt will oder nicht. Das hat eine verfassungsrechtliche Verankerung, es geht um die Selbstbestimmung des Menschen und sein Persönlichkeitsrecht. Jeder kann und soll selber entscheiden, was für ihn richtig oder falsch ist.

Um von diesem Recht eigenverantwortlich Gebrauch machen zu können, muss er allerdings über die wesentlichen Aspekte der betreffenden Versicherung informiert werden. Das heißt, der Vermittler muss den Kunden in die Lage versetzen, dass dieser nach Abwägung seiner persönlichen Situation einschätzen kann, ob er die betreffende Versicherung will oder nicht. Hiernach bemisst sich die Aufklärungs- und Beratungspflicht.

Was das Protokoll angeht, so hat dieses eine ganz gewichtige Beweisfunktion, das sollte sich der Vermittler unbedingt bewusst machen. Denn normalerweise muss derjenige, der einen Anspruch geltend macht, die Voraussetzungen beweisen, die von Rechts wegen bestehen, um den Anspruch zu begründen. Das ist der Grundsatz. Der Versicherungsnehmer, der sich auf eine mangelhafte Beratung beruft, müsste also hiernach beweisen, dass über den strittigen Punkt nicht gesprochen worden ist.

Wenn aber der Gesetzgeber – wie hier – vorschreibt, dass die Beratung von einer der Parteien protokolliert werden muss – hier vom Vermittler –, dann dreht sich die Beweislast um, wenn das Protokoll nicht eindeutig oder lückenhaft ist. Dann muss der Vermittler beweisen, dass er über den nicht protokollierten Punkt gleichwohl beraten hat. Mit der Protokollierungspflicht trifft also den Vermittler die Beweislast dafür, dass die geforderte Beratung korrekt stattgefunden hat. Dies muss sich der Versicherungsvermittler klar machen, um die Bedeutung der Protokollierung zu kennen und Fehler zu vermeiden.

Vielen Dank für die Beantwortung unserer Fragen!

Interview Versicherungsombudsmann