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2016 kam ans Licht, dass Krankenkassen Patienten kränker darstellten, als sie waren: Wir erklären, welche Folgen das für die Patienten hat.
Inhalt dieser SeiteKrankenkassen: Betrug durch Upcoding
2016 gab der Chef der Techniker Krankenkasse, Jens Baas, in einem Interview mit der „Frankfurter Allgemeinen Sonntagszeitung“ zu, dass Krankenkassen die Diagnosen von Patienten manipulierten. Die Krankenkassen hätten eine Art Bonussystem für schwerwiegende Diagnosen entwickelt. „Die Kassen bezahlen zum Beispiel Prämien von zehn Euro je Fall für Ärzte, wenn sie den Patienten auf dem Papier kränker machen“, erklärte Baas. Manche Ärzte werden dazu von den Kassen besucht, andere erhalten Anrufe. Für dieses System hätten die gesetzlichen Krankenversicherungen seit 2014 etwa eine Milliarde Euro ausgegeben.
Anreiz: Geld aus dem Risikostrukturausgleich
Den Anreiz für das Upcoding bestand darin, dass Krankenkassen, die mehr Patienten mit bestimmten Diagnosen hatten, deswegen mehr Geld aus dem Gesundheitsfonds des Morbidität-Risikostrukturausgleichs bekamen. Auszahlungen aus dem Fonds sollen Wettbewerbsnachteile ausgleichen, wie sie zum Beispiel Krankenkassen mit besonders vielen alten Kunden haben.
Bis 2020 wurden im Risikostrukturausgleich 80 besonders schwerwiegende Diagnosen berücksichtigt, seit 2021 sind alle Krankheiten relevant. Außerdem greift nun eine Regelung, die eine Manipulation von Kodierungen verhindern soll: Bei einem auffallenden Anstieg bestimmter Diagnosekodierungen können Zuweisungen gestrichen werden.
Upcoding ist illegal
Upcoding ist nicht nur durch Reformen des Risikostrukturausgleichs unattraktiver geworden. Eine Krankenkasse, die versucht, einen Arzt dazu zu überreden, riskiert, sich der Untreue schuldig zu machen. Und Ärzte, die sich darauf einlassen, können wegen Beihilfe zur Untreue angeklagt werden. Außerdem kann das nachträgliche Übermitteln einer geänderten Diagnose einen strafbaren Datenschutzverstoß darstellen.
Welche Folgen hat der Betrug durch Krankenkassen für die Versicherten?
Probleme bei zukünftigen Versicherungen
Eine „übertriebene“ Diagnose kann Probleme für Patienten aufwerfen. Denn wer eine Patientenakte mit vielen Krankheiten hat, bekommt bei vielen Versicherungen, die nichts mit der Krankenversicherung zu tun haben, deutlich schlechtere Konditionen – oder muss sogar damit rechnen, überhaupt keine Versicherung zu bekommen.
Welche Versicherungen sind betroffen?
Betroffen sind davon alle Versicherungen, bei denen Fragen zur Gesundheit gestellt werden, also zum Beispiel:
- Berufsunfähigkeitsversicherung
- Lebensversicherung – insbesondere Risikolebensversicherung
- Krankenzusatzversicherungen
- Krankenvollversicherung – wenn der Patient zu einer privaten Krankenversicherung wechselt
- Unfallversicherung
- Erwerbsunfähigkeitsversicherung
- Grundfähigkeitsversicherung
- Pflegezusatzversicherung
Beispiel Berufsunfähigkeitsversicherung
Möchte sich ein Verbraucher für den Fall der Berufsunfähigkeit mit einer entsprechenden Police absichern, erfragt die Versicherung, welche Vorerkrankungen vorhanden sind. Dies ist notwendig, damit die Versicherung einschätzen kann, wie groß die Wahrscheinlichkeit ist, dass der Versicherungsfall tatsächlich eintritt. Hier muss der Patient zahlreiche Fragen zu seinem aktuellen Gesundheitszustand beantworten.
Schlimmstenfalls keine Zahlung
Gefährlich wird es nun, wenn der Verbraucher tatsächlich berufsunfähig wird und seine Versicherung in Anspruch nehmen möchte. Denn die Versicherung vergewissert sich dann, ob eventuelle Vorerkrankungen zu der Erkrankung geführt haben. Gibt es in der Krankenakte des Patienten nun Hinweise darauf – zum Beispiel, weil die Krankenkasse hier falsche Angaben gemacht hat – verweigert die Berufsunfähigkeitsversicherung die Zahlung!
Die Angaben bei der Gesundheitsprüfung müssen stimmen!
Entscheidend ist also: Sind die Angaben, die der Verbraucher im Fragebogen der Berufsunfähigkeitsversicherung gemacht hat, identisch mit den Angaben, die in der Patientenakte bei der Krankenkasse stehen? Wenn die Krankenkasse dem Patienten in der Vergangenheit nun Krankheiten „angedichtet“ hat, um mehr Geld vom Bund zu erhalten, unterscheiden sich die Angaben im Fragebogen und in der Patientenakte der Krankenkasse. Und dann ist der Versicherungsschutz massiv gefährdet.
Betrug durch Krankenkassen: Tipps für Verbraucher
Prüfen Sie Ihre Patientenakte
Wer bereits eine Berufsunfähigkeitsversicherung oder eine Versicherung aus der obigen Liste abgeschlossen hat, kann bei der Krankenkasse um Einsicht in die Patientenakte bitten. Liegt diese vor, sollte man jeden einzelnen Eintrag prüfen und bei fraglichen Angaben mit dem Arzt Rücksprache halten, der den Eintrag veranlasst hat.
Experten-Tipp:
„Gibt es über einen oder mehrere Einträge in der Krankenakte keine Einigkeit mit dem Arzt, sollte man bei der Krankenkasse einen Verdacht auf Falschdiagnose stellen“, so Versicherungsfachwirt Alexander Vorgerd. „Die Krankenkasse wird sich dann mit dem Arzt in Verbindung setzen und versuchen, den Fall zu klären.
Sollte es dennoch zu keiner Einigung kommen, da zum Beispiel die Krankenkasse der Argumentation des Arztes folgt, gibt es die Möglichkeit, sich an öffentliche Stellen zu wenden. Das Bundesministerium für Gesundheit hat zum Beispiel ein Bürgertelefon eingerichtet. Dort kann man Betroffenen entweder direkt weiterhelfen oder an eine Stelle vermitteln, die dieses kann. Wenn alle Stricke reißen, empfiehlt sich der Gang zu einem Rechtsanwalt.“
Sie haben ein Recht auf Dateneinsicht
Patienten haben ein Recht auf ihre eigenen Daten, sowohl auf die Daten beim Arzt als auch auf die Daten bei der Krankenversicherung. Dies ist im Bundesdatenschutzgesetz klar geregelt. Sollte es bei der Bitte um Dateneinsicht Probleme geben, kann man sich darauf berufen und im Ernstfall einen Anwalt einschalten. In der Regel zeigen sich Arztpraxen und Krankenkassen allerdings kooperativ. Die Regelungen sind im Normalfall bekannt.
Tipp für Verbraucher, die eine neue Versicherung abschließen möchten
Wer eine Versicherung abschließen möchte, für deren Abschluss die Beantwortung von Gesundheitsfragen notwendig sind, kann bereits vor der Vertragsunterschrift der neuen Versicherung aktiv werden. Erbitten Sie bei der Krankenkasse einen Nachweis über die Einträge in Ihrer Akte. Das ist auch ohne Manipulationsverdacht sinnvoll.
Achten Sie auf Unstimmigkeiten
Prüfen Sie diese auf Richtigkeit und reichen den Nachweis der Krankenkasse – sofern alle Einträge korrekt sind – zusammen mit den Versicherungsunterlagen ein. So stellen Sie sicher, dass es bei einem späteren Versicherungsfall keinen Zweifel bezüglich Ihres Gesundheitszustandes zum Zeitpunkt des Versicherungsabschlusses gibt. Auch hier sollten Sie sich bei Unstimmigkeiten an die Krankenkasse wenden.
Experten-Tipp:
„Sie haben die Möglichkeit, den Arzt gegenüber dem Versicherungsmakler von der ärztlichen Schweigepflicht zu entbinden“, sagt Vorgerd. „Dann kann der Makler alle wichtigen Gesundheitsdaten einfordern, bevor die Versicherung abgeschlossen wird, und gemeinsam mit Ihnen Arztberichte, eventuell vorhandene Labor- und Krankenhausberichte sichten und auf Fehler überprüfen. Falls es tatsächlich Ungereimtheiten geben sollte, kontaktiert der Makler die entsprechenden Stellen oder erklärt dem Versicherungsnehmer, was zu tun ist. Beachten Sie: Wenden Sie sich an einen Makler, der auf Personenversicherungen spezialisiert ist. Dieser bringt in der Regel genügend Erfahrung mit, um bei Ungereimtheiten in der Krankenakte richtig zu handeln.“
Unterstützung für Kassenpatienten
Wenn Sie Probleme mit Ihrer Krankenkasse haben, gibt es mehrere mögliche Ansprechpartner. Eine Liste finden Sie hier:
Betrug an Krankenkassen: Hohe Schäden durch Abrechnungsbetrug
Häufiger ist nicht der Betrug durch Krankenkassen, sondern der Betrug an Krankenkassen Thema in den Medien, da Versicherungen durch Abrechnungsbetrug im Gesundheits- und Pflegebereich jährlich Verluste in Millionenhöhe entstehen. Die Betrugsvorwürfe richten sich an Leistungserbringer, die zum Beispiel eine gar nicht erbrachte Leistung abrechnen, ebenso wie an Privatpersonen. Der volle Umfang des Problems ist nicht bekannt – man geht von einer sehr hohen Dunkelziffer aus.
So wehren sich Versicherer gegen Betrug
