Das Wichtigste in Kürze
Das erwartet Sie hier
Welche Aufgaben hat der Medizinische Dienst der Krankenversicherung und wie bereiten Sie sich am besten auf die Begutachtung durch den MD vor.
Inhalt dieser SeiteWas macht der Medizinische Dienst (MD)?
Aufgaben des MD
Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes sind in § 275 des 5. Sozialgesetzbuches geregelt. Zu den Aufgabenbereichen des MD gehören:
- Begutachtungen für die gesetzliche Krankenversicherung
- Begutachtungen für die gesetzliche Pflegepflichtversicherung
- Beratung in medizinischen Versorgungsfragen
- Prüfung der Pflegequalität
- Prüfung der Krankenhausfinanzierung (im Auftrag der Krankenkassen)
- Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
- Unterstützung von Patienten bei Verdacht auf Behandlungsfehler
Definition Medizinischer Dienst
„Der Medizinische Dienst ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung. Er stellt sicher, dass die Leistungen der Kranken- und der Pflegeversicherung nach objektiven medizinischen Kriterien allen Versicherten zu gleichen Bedingungen zugutekommen.“ (Quelle: MD)
Hinweis: Früher nannte es sich „Medizinischer Dienst der Krankenversicherung: MDK“.
Begutachtungen für die Pflegeversicherung
Der Medizinische Dienst beurteilt im Auftrag der Pflegekassen, ob eine Pflegebedürftigkeit vorliegt. Für private Krankenversicherungen und die dazugehörigen Pflegekassen übernimmt diese Aufgabe Medicproof. Die Begutachtung der betroffenen Person erfolgt normalerweise zu Hause oder im Pflegeheim. Der Termin wird Ihnen rechtzeitig mitgeteilt, sodass Sie sich ausreichend vorbereiten können.
Bestimmung des Pflegegrades
Im Rahmen der Begutachtung prüft der MD:
- ob die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit gegeben sind
- inwieweit die Alltagskompetenz eingeschränkt ist
Je nach Ergebnis der Prüfung empfiehlt der Medizinische Dienst einen entsprechenden Pflegegrad. Mehr dazu finden Sie auf unserer Seite zu den 5 Pflegegraden und wie diese bestimmt werden.
Empfehlungen zu weiteren Maßnahmen
Des weiteren erteilt der MD im Rahmen der Begutachtung für die Pflegeversicherung:
- Empfehlungen über Art und Umfang von Pflegeleistungen
- Vorschläge für Maßnahmen zur Prävention und Rehabilitation
- Hinweise für einen individuellen Pflegeplan
Pflegekassen richten sich nach Empfehlungen
Die Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes fassen nach der Begutachtung die Ergebnisse zusammen und erstellen ein Gutachten für die Pflegekasse. Darin sprechen sie lediglich eine Empfehlung für die Einstufung in einen bestimmten Pflegegrad aus – die Pflegekassen halten sich in der Regel jedoch an diese Empfehlung. In welchen Pflegegrad Sie eingestuft werden und welche Leistungen Sie erhalten, teilt Ihnen die Pflegekasse mit.
Darum ist die Empfehlung des MD so wichtig
Die Empfehlung für die Einstufung in einen der 5 Pflegegrade hat für den Betroffenen eine hohe finanzielle Bedeutung. Wird keine Pflegebedürftigkeit anerkannt, erhält der Betroffene auch keine Leistungen von der Pflegekasse. Deshalb ist es wichtig, sich auf die Begutachtung durch den MD als Betroffener und auch Angehöriger gut vorzubereiten. Unsere Hinweise dazu finden Sie im nächsten Abschnitt.
Für gesetzlich Versicherte, die auch privat mit einer Pflegezusatzversicherung vorgesorgt haben, hängt doppelt so viel von der Entscheidung des MD ab. Ist der Entscheid positiv, verläuft auch die Beantragung der Leistungen bei der privaten Pflegezusatzversicherung in der Regel reibungslos. Denn auch der private Pflegezusatzversicherer richtet sich in der Regel nach der Einschätzung des MD.
So bereiten Sie sich auf den Besuch des MD vor
Viele Menschen, bei denen „offiziell“ noch keine Pflegebedürftigkeit diagnostiziert wurde, werden bereits durch Angehörige gepflegt. Häufig vergeht erst eine gewisse Zeit, bevor sich die Betroffenen und deren Angehörige zu einem solchen Schritt durchringen. Wenn es soweit ist, sollten alle Beteiligten möglichst gut auf die Begutachtung durch den MD vorbereitet sein – die Begutachtung entscheidet zum großen Teil über die Pflegeleistungen!
So bereiten sich Angehörige auf die Begutachtung vor
- Notieren Sie über einen längeren Zeitraum (ca. zwei Wochen) alle Tätigkeiten, die mit der Pflege und Betreuung zusammenhängen. Dazu zählen beispielsweise Anleitung und Unterstützung bei alltäglichen Handlungen wie Waschen, Anziehen und Essen.
- Tragen Sie alle relevanten Dokumente zusammen, zum Beispiel Unterlagen zu Krankenhausaufenthalten, Arztberichte und Medikamentenpläne (siehe Liste weiter unten). Halten Sie Kopien für den MD bereit. Originale sollten Sie behalten.
- Überlegen Sie, in welchen Alltagssituationen es zu besonderen Schwierigkeiten kommt und wo der Betroffene besondere Unterstützung braucht.
- Bereiten Sie auch den Betroffenen selbst auf die Begutachtung durch den MD vor. Kommunizieren Sie Probleme und Defizite offen und ehrlich: Beschönigen Sie nichts, aber schauspielern Sie auch nicht. Es muss Ihnen auch nichts peinlich oder unangenehm sein. Wichtig ist, dass die Gutachter:in einen realistischen Eindruck Ihrer Pflegesituation bekommt.
Halten Sie diese Dokumente parat
Die Verbraucherzentrale empfiehlt, folgende Unterlagen und Dokumente zum Besuch des Gutachters bereit zu halten:
- Alle aktuellen Berichte von Ärzten und Fachärzten
- Alle aktuellen Entlassungsberichte vom Krankenhaus, Reha-Einrichtung o.ä.
- Medikamentenplan
- Schwerbehindertenausweis, falls vorhanden
- Liste der genutzten Hilfsmittel (Brille, Hörgerät, Gehstock, Rollator …)
- Wenn bereits ein ambulanter Pflegedienst tätig war: Pflegedokumentation
- Eigene Notizen über die Pflegesituation und der Schwierigkeiten, z.B. über ein sog. Pflegetagebuch
Was, wenn der Pflegegrad falsch eingestuft wurde?
Sind Sie der Meinung, dass der MD oder die Pflegekasse Sie in den falschen Pflegegrad eingestuft haben oder Ihnen jeglicher Pflegegrad unberechtigt abgelehnt wurde, können Sie Widerspruch einlegen. Dazu haben Sie 1 Monat nach Erhalt des Bescheids Zeit.
Die häufigsten Fragen zum Medizinischen Dienst
Was macht der Medizinische Dienst?
Der Medizinische Dienst (MD) hat mehrere Aufgaben, denen er für die gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung nachgeht, beispielsweise die Prüfung der Pflegequalität oder der Krankenhausfinanzierungen. Die für Versicherte wichtigste Aufgabe des MD ist die Prüfung und Begutachtung der Pflegebedürftigkeit.
Wer beauftragt den Medizinischen Dienst?
Wenn Betroffene einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen, benötigt die Pflegekasse erst einmal ein Gutachten zur Pflegebedürftigkeit. Dafür beauftragt die Pflegeversicherung bzw. Pflegekasse eine Gutachter:in des Medizinischen Dienstes.
Was entscheidet der Medizinische Dienst?
Der Medizinische Dienst prüft durch zum Beispiel konkrete Fragen ob die Voraussetzungen einer Pflegebedürftigkeit gegeben sind und inwieweit die Alltagskompetenz eingeschränkt ist. Die Gutachter:in macht sich ein Bild der genauen Pflegesituation des Betroffenen. Im Gutachten spricht der MD jedoch nur eine Empfehlung auf Einstufung in einen entsprechenden Pflegegrad aus. Die Entscheidung obliegt der Pflegekasse. Meistens richtet sich die Pflegekasse jedoch nach dieser Empfehlung.
Wann muss man zum Medizinischen Dienst?
In der Regel findet die Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst zu Hause oder im Pflegeheim statt, je nachdem, wo die betroffene Person lebt.
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